Conversaciones sobre el burnout

Tomado de la publicación de ACEPNow: https://www.acepnow.com/article/conversations-on-burnout/?utm_medium=email&utm_source=rasa_io&utm_campaign=newsletter

Con estudios recientes que muestran que los médicos de emergencia encabezan las listas con un 65% que informa sobre el agotamiento o Burnout, la especialidad se enfrenta a una crisis. ¹ Hoy, estoy (MK) junto con varios expertos, el Dr. Daven Morrison (DM), el Dr. Greg Couser (GC) y el Dr. Andrew Brown (AB), todos psiquiatras y autores publicados sobre el agotamiento, para explorar este problema crucial y cómo podemos empezar a abordarlo.

MK: ¿Qué te hizo interesarte en estudiar el agotamiento?

GC: He estado siguiendo la literatura sobre el burnout/agotamiento, que en realidad ha existido desde los años 70, pero era más en poblaciones de estudio industrial en ese momento. A principios de la década de 2000, parecía estar más de moda estudiarlo dentro de las poblaciones de atención médica. Todos sabemos que es un gran problema, pero en cierto momento todos nos cansamos de escuchar sobre el agotamiento y queríamos saber: ¿Cuáles son las soluciones?

Creo que hace unos ocho años comencé un curso de CME sobre conceptos preventivos de salud mental. Mucho de esto también giraba en torno a algunos modelos de agotamiento, como el modelo de desequilibrio esfuerzo-recompensa, y el modelo de control de demanda-apoyo, y cosas que las personas podían hacer a nivel individual para ayudar a su propio agotamiento, mientras que algunos de los conceptos más organizacionales estaban siendo desarrollados.

MK: ¿Podemos definir el agotamiento y hablar sobre cuál es la escala del problema al que nos enfrentamos en medicina en este momento?

GC: En cuanto a las definiciones clásicas, el agotamiento es una disminución de la eficacia en el trabajo. Ciertamente hay un componente de despersonalización. Luego también hay un componente de agotamiento emocional. La gente simplemente siente que está haciendo girar sus ruedas.

Christina Maslach fue una de las personas originales que comenzó a medir el agotamiento en los años 70. Se ha medido a lo largo del tiempo con muchos inventarios diferentes. Ha habido muchas maneras diferentes de medir. ¿Cómo lo defines?

¿Dices que estás quemado si solo tienes agotamiento emocional o también tienes que tener despersonalización y sentimientos de disminución de la realización personal? No había una forma consistente de medir el agotamiento a lo largo del tiempo.

MK: ¿Qué tal la escala del problema? Usted hizo varias referencias en su trabajo reciente, Getting Serious About People Over Profit: Addressing Burnout by Establishing Meaning and Connection, ² a tasas muy altas de agotamiento. Ciertamente, parece que, por lo que estamos viendo en los datos, este es un problema realmente importante al que nos enfrentamos, no solo en la medicina de emergencia, sino en la medicina en general.

GC: Es enorme. Y parte de esto podría deberse a un sesgo de publicación, solo desde el punto de vista de que, durante mucho tiempo, el agotamiento realmente no se midió tanto en las poblaciones de atención médica. Ahora se está midiendo y le estamos prestando más atención y los números están aumentando. Pero incluso anecdóticamente, he visto en mi propia carrera y trabajo en la misma institución durante 18 años, se acelera en lo que he visto por la agudeza de las personas y los problemas que presentan: no solo agotamiento, sino problemas de salud mental. en general. Antes de la pandemia estábamos acostumbrados a estar realmente conectados.

Surgieron algunas cosas buenas, como que es posible que no tengamos esta conversación, ni siquiera sabía cómo usar Zoom antes de la pandemia, y ahora estamos en Zoom casi todos los días de una forma u otra. Surgieron algunas cosas buenas, pero la gente estaba mucho menos conectada, la gente se sentía mucho más sola, y aún así el mundo está cambiando a un ritmo muy rápido. Mientras tanto, tenías a todos estos trabajadores de la salud tratando de responder a todo lo relacionado con la pandemia, inicialmente con todas las muertes por COVID que se produjeron y los cambios en las políticas y preocupaciones en competencia mientras cuidas a tus pacientes.

Surgen problemas morales y éticos y luego las personas llegan a un punto en el que trabajan muy duro y simplemente están cansadas, particularmente en enfermería, donde hay una gran escasez y la gente se va.

Luego tenemos una generación milenaria al mismo tiempo que está emergiendo que está valorando, tal vez, las cosas de manera diferente a la generación anterior. Y están buscando el equilibrio entre el trabajo y la vida.

MK: ¿Cuáles son las implicaciones de esto para el cuidado de la salud en este país?

GC: Hay muchas oportunidades en este caos en este momento. Creo que los sistemas hospitalarios se esfuerzan por descubrir cómo hacer esto porque este es un territorio desconocido. Y mientras tanto, las cosas que conducen al agotamiento, como los registros médicos electrónicos y la documentación, no van a desaparecer. En todo caso, eso sigue empeorando.

Creo que los sistemas hospitalarios que lo averigüen serán los que sobrevivan a todo esto también; no se trata solo de la cantidad de rendimiento que puede tener. Es ¿cómo podemos sostener una organización? Lo que significa que puedes empujar a las personas hasta cierto punto, pero luego, en cierto punto, habrá rendimientos decrecientes.

MK: En parte de su trabajo, usted acuñó un término que encontré particularmente impactante, «condiciones de alto esfuerzo, baja recompensa». ¿Puedes hablar un poco sobre eso?

AB: El trabajo debe ser recompensado y queremos recompensar a nuestros médicos de una manera acorde con su valor. Uno de los problemas con los que nos encontramos cuando transponemos el modelo comercial al modelo médico es que las recompensas para los médicos tienden a conceptualizarse casi exclusivamente en términos de recompensa extrínseca. Si pensamos en recompensas extrínsecas, la pregunta es: «¿Cómo voy a ser compensado como médico por el trabajo que realizo?»

Eso es obviamente muy necesario. Las personas necesitan sentir que sus necesidades materiales y su necesidad de reconocimiento social están satisfechas. Desafortunadamente, una cosa que a menudo se pasa por alto, y esto es de vital importancia en términos de la calidad del trabajo que realizamos, es que las recompensas que se obtienen son intrínsecas al trabajo en sí. Para crear las condiciones que conducen a la realización de un trabajo de calidad, necesitamos encontrar alguna manera de encontrar significado y satisfacción en el trabajo que estamos realizando.

¿Cómo pueden las organizaciones organizar el trabajo de una manera que no sea desmoralizadora? Y desmoralizar es una forma interesante de decirlo, porque es a la vez un fenómeno psicológico y ético. Si me siento desmoralizado en mi trabajo, puede tener un impacto literalmente desmoralizador . Los médicos de urgencias desempeñan un papel que tiene una dimensión moral. Su trabajo es aliviar el sufrimiento y curar la enfermedad. Sin embargo, hay algo en la forma en que las organizaciones de atención médica a veces hacen negocios que puede distraernos de esta realidad. Parte del desafío surge cuando abordamos el cuidado de la salud como un negocio.

MK: Estamos en una situación en la que, después de la COVID, los sistemas de atención de la salud siguen teniendo dificultades financieras. Para hablar sobre la primera parte de las recompensas, ¿cómo pueden los sistemas de salud tratar de equilibrar sus propias tensiones financieras con la necesidad de recompensar a las personas?

AB: Los principios generales que deben informar la toma de decisiones implican garantizar que los médicos de emergencia reciban una compensación acorde con el valor que brindan. Existe toda esta presión para garantizar que la calidad de la atención se mantenga alta. Pero tales decisiones también deben estar informadas por consideraciones que tienen que ver con la experiencia laboral de los médicos. Cuando se consideran los cambios, debemos preguntarnos: ¿Cómo afectarán dichos cambios la forma en que hacemos medicina y nuestra experiencia en el trabajo? ¿Cómo va a afectar la experiencia minuto a minuto del paciente, obviamente, pero también del médico? Este es el ingrediente de importancia crítica que a menudo falta. No creo que la capacidad del médico para obtener significado de su trabajo se considere de manera consistente.

Uno esperaría que este problema nunca surgiera, que sería razonable suponer que un médico de urgencias rara vez sentiría que su trabajo carece de sentido. [Pero] surge porque el problema no tiene que ver necesariamente con la naturaleza del trabajo en sí, sino con la forma en que se organiza el trabajo. Hay un sistema de incentivos y expectativas que no están precisamente alineados con los intereses, inclinaciones e intenciones que motivaron a los médicos a realizar este tipo de trabajo. ¿Por qué un médico de urgencias alguna vez, cómo podrían siquierasentirse quemado? Es el trabajo más significativo del mundo y, sin embargo, como sabes, no tiene necesariamente que ver con la naturaleza del trabajo en sí. Es la forma en que se organiza el trabajo. Son los incentivos que están frente a ti. Son las expectativas del trabajo las que no están alineadas con precisión o no se ajustan con precisión a la forma en que usted trabajaría, a lo que lo trajo a esta profesión.

MK: Eso plantea una pregunta crucial: ¿estamos considerando cómo nuestros modelos de compensación y recompensa están afectando la atención al paciente? A pesar de las mejores intenciones absolutas de todos en medicina, los sistemas están perfectamente diseñados para obtener los resultados que obtienen. Si recompensa a las personas de una manera específica, incentivará un comportamiento específico. Puede tener buenas intenciones y aún así encontrarse con algunas dificultades.

AB: Lo último que desea es crear incentivos y condiciones en las que los médicos se presenten a trabajar exclusivamente para recibir un pago. O un sistema que induce a los médicos a trabajar de manera que maximicen sus ingresos. En última instancia, eso será en detrimento del propio médico. Comenzarán a sentir una sensación de falta de sentido porque estos no son el tipo de valores que sostienen o que producen un trabajo de calidad.

DM: Todos ustedes están más cerca de la acción clínica que yo. Pero lo que he visto afuera mirando al nivel del sistema es preocupante para todas las organizaciones. Y podemos usar el documento de ER para resaltar el desafío. El médico de urgencias está atrapado entre dos presiones. Como señala Andy, una de las recompensas intrínsecas está en el interior: “Me siento bien con mi trabajo y mi trabajo es significativo. Veo que otros aprecian el significado de mi trabajo”. Mientras tanto, desde el liderazgo, dicen: “no, usted es solo un engranaje en la máquina, bombee las visitas de los pacientes. Queremos ver este tipo de números. No necesitas más apoyo. No necesitas más palmaditas en la espalda. No voy a bajar y verte en la sala de emergencias, solo apareceré y veré a los pacientes”.

Luego, por otro lado, fuera del lugar de trabajo clínico, tengo curiosidad particularmente con ustedes, Mitch y Greg, ¿cuánto agotamiento se deriva de la desinformación y la maldad en la sociedad en general sobre los expertos y los médicos? Entras a trabajar y, por lo general, la tradición y la forma en que nos capacitaron es apoyarnos en nuestra experiencia. Pensamos, “mira qué tan respetado es el médico tratante, o el médico jefe en el equipo de más alto rango”. Si eres el médico jefe en la sala de emergencias y te gritan o te dicen que es una farsa o que la gente viene a buscar la última historia inventada, eso también debe ser agotador. Hay un verdadero pellizco entre las demandas de liderazgo y la hostilidad social.

AB:Me sorprendería mucho si ese no fuera un factor importante porque lo que tenemos ahora es un fenómeno cultural realmente inviable. No se trata de educación formal o credenciales académicas. Se trata de tener el debido respeto por las personas que saben algo sobre el tema que es más relevante para el problema al que se enfrenta. Si se le revientan las tuberías y su casa está bajo el agua, necesita un plomero. Usted quiere que el plomero esté allí porque él o ella saben más que usted sobre arreglar tuberías y cañerías. Nuestra cultura se encuentra realmente en un lugar muy disfuncional en este momento, de modo que este hecho básico, que cuando tiene un problema desea consultar a alguien de quien se puede esperar razonablemente que sepa algo sobre el problema que tiene, se cuestiona constantemente. Si tiene una emergencia médica, un médico de urgencias va a saber mucho más acerca de lo que le está pasando que usted. Los médicos sienten mucha falta de respeto ahora, no sienten que los pacientes aprecien sus habilidades, su experiencia, su capacitación o su experiencia. Una de las cosas que nos ayuda a mantenernos como médicos es la sensación de que se aprecian nuestros conocimientos, habilidades y experiencia. Si elimina eso de la ecuación, va a privar al médico de una fuente muy importante de significado y sustento.

GC: Los médicos quieren ser parte del proceso de toma de decisiones por personalidad. Los médicos son trabajadores. Son autónomos, por lo que buscan recompensas intrínsecas, pero luego escucho de muchos lugares de trabajo que a veces están sujetos a métricas que no pueden cambiar y que pueden parecerles sin sentido o que ni siquiera se explican. Puede haber un conjunto de métricas a las que están obligados una semana y que cambia la próxima semana, una especie de gestión du jour.

MK: Creo que muchas personas que se convirtieron en médicos de emergencia lo hicieron porque creen firmemente que los departamentos de emergencia son la red de seguridad en este país. Entras en este trabajo sabiendo que vas a ver algunas situaciones muy difíciles y que vas a ser esa persona que está ahí para cualquier cosa que entre por esa puerta en cualquier momento del día o de la noche. Entonces, si hay personas que no respetan esa experiencia o esa función, eso sin duda pesa sobre los médicos que están haciendo grandes sacrificios, estando allí a las tres de la mañana, estando allí en días festivos importantes o faltando a eventos familiares, y haciendo los sacrificios que se piden a los médicos. ¿Cómo se sostiene ese contrato social en este mundo post-COVID?

DM: Estaba viendo cómo aumentaban la hostilidad y las teorías extrañas en las redes sociales y en Twitter en particular. Mientras lo hacía, los estudiantes de medicina, los residentes, los becarios y los médicos practicantes básicamente se estaban dando por vencidos y se alejaban de la profesión. No tanto por el volumen de trabajo relacionado con COVID-19, que jugó un papel importante, pero fue esta dinámica social.

Todos podemos imaginarnos a ese realmente descompensado, enfermo mental, desconectado de la realidad, tirándonos insultos y todo lo demás; para eso entrenamos. Sabemos cómo lidiar con eso, pero no cuando se trata de un ataque cultural más amplio y sistematizado contra toda la medicina. Lo vemos en las noticias, y luego tal vez lo vemos en una calcomanía en el parachoques mientras manejamos hacia el trabajo, o de alguna otra manera. Apreciamos que la patología ya no está en esta persona con una enfermedad mental grave, pero hay algún tipo de ataque a nuestra profesión proveniente de la sociedad en general.

En los años 90 en el VA había veteranos de Vietnam. Aunque habían pasado más de 20 años desde que regresaron, las heridas que tenían al regresar a este mundo, un mundo que había sido muy positivo para un soldado, ya no lo eran. Anteriormente, el mundo en general estaba muy contento con el veterano estadounidense de la Segunda Guerra Mundial. Eran vistos como soldados de la guerra justa. Pero el veterano de Vietnam volvió a este mundo hostil con acusaciones. Para muchos que habían visto el combate, han pasado por la miseria, han pasado por el infierno. Creo que los médicos de urgencias están experimentando un poco de eso como, «¡Vaya! Este no es el trato. Esto no es para lo que me inscribí. Este no es mi contrato social para ser tratado de esta manera, para ser acusado de «inyectar algún ARNm extraño» u otra desinformación amplificada. Los médicos han sido generalmente inmunes a eso.

MK: Esta semana fue el partido de medicina de emergencia donde vimos una cantidad significativa de espacios de medicina de emergencia sin llenar, creo que aproximadamente 550 espacios, alrededor de una sexta parte. La gente se está dando cuenta de lo que está pasando. Creo que este es ahora el segundo año consecutivo en el que hemos visto una cantidad significativa de espacios vacantes de lo que era, antes de COVID, convirtiéndose en una especialidad muy competitiva.

GC: Bueno, en ese sentido, no sé si los estudiantes de medicina están mirando las estadísticas de agotamiento de los médicos de medicina de emergencia, porque Shanafelt analizó la tasa de agotamiento en todas las especialidades, y la medicina de emergencia fue la más alta, pero también fue realmente interesante porque, por otro lado, habían informado que tenían un buen equilibrio entre el trabajo y la vida en general.

MK: La gente nos vio durante mucho tiempo como una especialidad de estilo de vida. Como anécdota, creo que ese punto de vista ha cambiado. La gente ha comenzado a darse cuenta de que los horarios en constante rotación, los turnos de noche y las vacaciones tienen un efecto especial en usted.

Nota del autor: esta entrevista ha sido editada por razones de brevedad y claridad.

Referencias

1. Carbajal E. 29 especialidades médicas clasificadas por índices de burnout 2022. Sitio web de Becker’s Hospital Review. https://www.beckershospitalreview.com/hospital-physician-relationships/29-physician-specialties-ranked-by-2022-burnout-rates.html . Publicado el 1 de febrero de 2023. Consultado el 15 de mayo de 2023.
2. Couser G, et al. Tomarse en serio a las personas por encima de las ganancias: abordar el agotamiento estableciendo significado y conexión. Revista de liderazgo médico . 2022; 9 (4), 29–35.

DR. KENTOR  es un médico de urgencias certificado por la junta con un MBA de la Northwestern Kellogg School of Management. Es miembro del consejo asesor editorial de ACEP NOW .