Prevención, detección y manejo de la lesión renal aguda.

El documento aborda la prevención, detección y manejo de la lesión renal aguda (LRA) basándose en la guía actualizada del National Institute for Health and Care Excellence (NICE). A continuación, se describe cada sección clave del documento desde la perspectiva de un especialista en emergencias:

Recomendación: Las recomendaciones de esta guía representan la opinión del grupo NICE, a la que se llegó tras una cuidadosa consideración de la evidencia disponible. Al ejercer su criterio, se espera que los profesionales tengan plenamente en cuenta esta guía, junto con las necesidades, preferencias y valores individuales de sus pacientes o de las personas que utilizan sus servicios.

No es obligatorio aplicar las recomendaciones y la guía no anula la responsabilidad de tomar decisiones apropiadas a las circunstancias de la persona, en consulta con ella y con sus familias y cuidadores o tutores.

Contenidos:

Descripción general 

¿Para quién es? 

Recomendaciones 

1.1 Evaluación del riesgo de lesión renal aguda 

1.2 Prevención de la lesión renal aguda 

1.3 Detección de lesión renal aguda 

1.4 Identificación de la(s) causa(s) de lesión renal aguda 

1.5 Manejo de la lesión renal aguda 

1.6 Información y apoyo a pacientes y cuidadores 

Términos utilizados en esta guía 

Recomendaciones para la investigación 

Recomendaciones clave para la investigación. 

Otras recomendaciones para la investigación 

Justificación e impacto 

Evaluación de factores de riesgo en adultos que reciben medios de contraste a base de yodo 

Prevención de la lesión renal aguda en adultos que reciben medios de contraste a base de yodo

Contexto

Encontrar más información y recursos 

Actualizar información

Perspectiva general: Esta guía cubre la prevención, detección y manejo de la lesión renal aguda en niños,jóvenes y adultos. Su objetivo es mejorar la evaluación y detección por parte de no especialistas, y especifica cuándo se debe derivar a las personas a servicios especializados. Esto mejorará el reconocimiento y tratamiento tempranos, y reducirá el riesgo de complicaciones en personas con lesión renal aguda.

1. Evaluación del riesgo de LRA

Enfermedad aguda

• Identificar LRA midiendo la creatinina sérica y comparándola con valores basales en pacientes con:
• Enfermedad renal crónica (ERC) (especialmente con TFG <60 ml/min/1.73 m²).
• Insuficiencia cardíaca, hepática, diabetes o antecedentes de LRA.
• Uso reciente de medicamentos nefrotóxicos (p. ej., AINEs, aminoglucósidos, IECAs, ARA-II).
• Sepsis, hipovolemia, obstrucción urológica o síntomas neurológicos que limitan el acceso a líquidos.

En ausencia de enfermedad aguda

• Tener en cuenta la posibilidad de LRA cuando la creatinina se eleva en personas con ERC sin otros síntomas agudos.

Medios de contraste yodados

• Considerar la TFG (<30 ml/min/1.73 m² como umbral de mayor riesgo) antes de procedimientos que impliquen el uso de contraste yodado.

2. Prevención de LRA

Hospitalización

• Utilizar sistemas de alerta temprana para monitorear deterioro clínico.
• Monitorear la diuresis (oliguria definida como <0.5 ml/kg/hora).

Contraste yodado

• Promover hidratación oral antes y después de los procedimientos.
• Administrar expansión de volumen intravenoso (soluciones isotónicas) en pacientes hospitalizados con alto riesgo.

Optimización de medicamentos

• Suspender temporalmente IECAs/ARA-II en pacientes con vómitos, diarrea o sepsis.

3. Detección de LRA

• Detectar LRA usando los criterios KDIGO:
• Aumento de creatinina ≥26 µmol/L en 48 h o ≥50% en 7 días.
• Disminución en la diuresis (<0.5 ml/kg/h por más de 6 horas en adultos).
• Monitorear creatinina regularmente en pacientes de riesgo, con frecuencia ajustada según la condición clínica.

4. Identificación de la causa de LRA

• Realizar análisis de orina para detectar hematuria, proteinuria, leucocitos y nitritos.
• Considerar ecografía de vías urinarias (US) en caso de sospecha de obstrucción o causa no identificada.

5. Manejo de la LRA

Corregir la obstrucción urinaria

• Referir inmediatamente a urología en caso de obstrucción bilateral, pielonefrosis o complicaciones.

Tratamiento farmacológico

• No usar diuréticos de asa de manera rutinaria, excepto para sobrecarga de líquidos.
• Evitar dopamina a bajas dosis como tratamiento de LRA.

Terapia de reemplazo renal

• Iniciar en casos de:
• Hiperkalemia, acidosis metabólica o uremia no respondida al tratamiento.
• Sobrecarga de líquidos con edema pulmonar.
• La decisión debe basarse en el estado clínico global, no solo en parámetros de laboratorio.

6. Información y apoyo a pacientes y cuidadores

• Explicar opciones de tratamiento inmediato y seguimiento.
• Educar sobre el manejo de la LRA y factores de riesgo futuros, incluyendo medicamentos nefrotóxicos y deshidratación.

Relevancia práctica

El manejo adecuado de la LRA puede:

• Reducir complicaciones y mortalidad (la mortalidad intrahospitalaria puede ser del 25%-30%).
• Disminuir los costos de salud asociados.

La guía destaca el papel de los médicos no especialistas (urgencias, atención primaria) en la detección y manejo inicial de la LRA, enfatizando la prevención y reconocimiento temprano para mejorar los resultados clínicos.

Contexto:

La lesión renal aguda, antes conocida como insuficiencia renal aguda, abarca un amplio

espectro de lesiones en los riñones, no solo la insuficiencia renal. La definición de lesión renal aguda ha cambiado en los últimos años y su detección ahora se basa principalmente en el control de los niveles de creatinina, con o sin diuresis. La lesión renal aguda se observa cada vez más en atención primaria en personas sin ninguna enfermedad aguda, y es necesario aumentar la concienciación de la enfermedad entre los profesionales de atención primaria.

La lesión renal aguda se observa en el 13% al 18% de todas las personas ingresadas en el hospital, y los adultos mayores son los más afectados. Estas personas suelen estar bajo el cuidado de profesionales de la salud que ejercen en especialidades distintas a la nefrología, que pueden no estar familiarizados con la atención óptima de las personas con lesión renal aguda. 

La cantidad de pacientes hospitalizados afectados por lesión renal aguda significa que tiene un gran impacto en los recursos sanitarios. Se estima que los costos para el NHS de la lesión renal aguda (excluyendo los costos en la comunidad) oscilan entre £434 millones y £620 millones por año, lo que es más que los costos asociados con el cáncer de mama o el cáncer de pulmón y piel combinados.

Ha habido preocupaciones de que la atención subóptima pueda contribuir al desarrollo de la lesión renal aguda. En 2009, la Investigación Confidencial Nacional sobre Resultados y Muerte de Pacientes (NCEPOD) informó los resultados de una investigación sobre las muertes de un gran grupo de adultos con lesión renal aguda. En ella se describieron deficiencias sistémicas en la atención de las personas que murieron por lesión renal aguda: solo el 50% de ellos había recibido una atención «buena». Otras deficiencias en la atención de las personas que murieron por lesión renal aguda incluyeron fallas en la prevención, el reconocimiento, la terapia y el acceso oportuno a servicios especializados. Este informe dio lugar a la solicitud del Departamento de Salud para que NICE desarrollara su primera directriz sobre lesión renal aguda en adultos y también, lo que es más importante, en niños y jóvenes.

Esta directriz hace hincapié en la intervención temprana y destaca la importancia de la

evaluación y prevención de riesgos, el reconocimiento y el tratamiento tempranos. Está dirigida principalmente al médico no especialista, que atenderá a la mayoría de las personas con lesión renal aguda en una variedad de entornos. Las recomendaciones tienen como objetivo abordar las variaciones conocidas e inaceptables en el

reconocimiento, la evaluación, el tratamiento inicial y la derivación para la terapia de reemplazo renal. La mortalidad hospitalaria por lesión renal aguda varía considerablemente, dependiendo de su gravedad, el entorno (cuidados intensivos o no) y muchos otros factores relacionados con el paciente, pero en el Reino Unido podría

ser típicamente del 25% al ​​30% o más. En vista de su frecuencia y tasa de mortalidad, la prevención o mejora de solo el 20% de los casos de lesión renal aguda evitaría una gran cantidad de muertes y reducir sustancialmente las complicaciones y sus costos asociados.

En 2023, el equipo de vigilancia de NICE informó que la recomendación de medir la TFG

en todos los adultos con factores de riesgo de lesión renal aguda antes de una exploración con contraste puede llevar a la cancelación innecesaria de las tomografías computarizadas. Además, las preocupaciones sobre el riesgo de los medios de contraste a base de yodo han disminuido desde que se desarrollaron originalmente las recomendaciones. No todas las personas necesitan una prueba de TFG antes de hacerse una exploración, pero debería restringirse a aquellas con mayor

riesgo. También existe la opinión de que el umbral de riesgo actual de TFG es demasiado alto. Algunas evidencias recientes han demostrado que los medios de contraste pueden representar un riesgo solo para las personas con una TFG de 30 ml/min/1,73 m2 o menos. Las recomendaciones del NICE se desarrollaron en 2013 y, desde entonces, varias directrices externas han dejado de lado la postura de “evaluar a todos” para adoptar una política de estratificación del riesgo. Esto permite una consideración más personalizada de los riesgos de los medios de contraste yodados frente a los beneficios de la exploración. La actualización de las directrices de 2024 ha

formulado nuevas recomendaciones sobre la evaluación de los factores de riesgo de lesión renal aguda en adultos que reciben medios de contraste yodados.