Introducción
El artículo introduce la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) como una causa frecuente de visitas a los servicios de urgencias (ED) y destaca la relevancia de una evaluación rápida y tratamiento adecuado debido a su alta mortalidad, especialmente en los pacientes jóvenes y mayores. Las guías actuales para NAC en el ED enfatizan un manejo basado en el riesgo del paciente y no recomiendan el uso rutinario de pruebas de PCR para patógenos o biomarcadores para iniciar antibióticos .
La neumonía se divide en tres categorías diagnósticas: neumonía adquirida en la comunidad (NAC), neumonía asociada a la atención médica y neumonía asociada al respirador.
Guías Actuales
Las guías principales para el tratamiento de NAC en el ED incluyen las de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América/Sociedad Torácica Americana (IDSA/ATS) de 2019, la política clínica de ACEP de 2020 y las guías pediátricas de la IDSA de 2011. Estas guías definen NAC como la presencia de síntomas respiratorios con evidencia radiológica de neumonía. Los criterios de gravedad se utilizan para clasificar la NAC en grave o no grave y guiar la selección de antibióticos .
Criterios Diagnósticos
Tanto las directrices CAP de IDSA/ATS de 2019 como la Política clínica de ACEP de 2020 definen la neumonía como síntomas de neumonía más evidencia radiográfica de neumonía.. Los criterios de gravedad se detallan para orientar el tratamiento empírico, especialmente en casos severos donde el paciente puede necesitar soporte vasopresor o ventilación mecánica. La NAC grave se define por la presencia de al menos 1 criterio mayor o 3 criterios menores.
Fisiopatología
La neumonía generalmente es causada por microorganismos que ingresan al pulmón por inhalación, aspiración o menos comúnmente, por diseminación hematógena. La aspiración es un factor relevante en la NAC, especialmente en ancianos, pero también puede ocurrir en personas jóvenes sanas.
Causas de la Neumonía
El artículo discute los diferentes microorganismos causantes de NAC, que incluyen bacterias, virus y hongos. Los agentes bacterianos causantes de la NAC se identifican clásicamente, en orden, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos. Es importante destacar que las bacterias “atípicas” también son importantes de considerar, ya que Mycoplasma se identifica en el 4% al 11% de la NAC y Legionella en el 3% al 8%. Las infecciones virales como COVID-19 y gripe son comunes, especialmente durante las estaciones frías. También se consideran organismos menos comunes en pacientes con viajes recientes o inmunocomprometidos .
COVID-19
La pandemia de COVID-19 mostró el potencial de devastación de un nuevo patógeno de neumonía viral, siendo los niños pequeños (<1 año) y los adultos mayores los que tienen mayor riesgo de mortalidad. Las estimaciones de coinfección bacteriana con SARS-CoV-2 varían mucho; un metanálisis reciente informa una tasa de aproximadamente el 7 %. Al igual que con las infecciones no causadas por SARS-CoV-2, la coinfección bacteriana con SARS-CoV-2 se asocia con un mayor riesgo de enfermedad grave (ingreso a UCI, ventilación mecánica) y muerte.
Influenza
Antes de la pandemia de COVID-19, la influenza era la causa más comúnmente identificada de NAC viral y los niños pequeños (<5 años de edad) y los adultos mayores (65 años de edad) tenían el mayor riesgo. Los picos de actividad de la influenza ocurren estacionalmente. Las pautas de IDSA/ATS de 2019 recomiendan pruebas rápidas de influenza durante los picos de actividad.
Modalidades Diagnósticas
El diagnóstico de NAC se apoya en imágenes de tórax, cultivo de sangre y esputo, y pruebas de detección de antígenos urinarios. Los cultivos de esputo y sangre tardan varios días en obtener resultados y, por lo tanto, no están disponibles para los médicos de urgencias.
Las radiografías y la tomografía computarizada son recomendadas según la gravedad del caso, mientras que las pruebas moleculares y de biomarcadores, como la procalcitonina, pueden ayudar en la toma de decisiones sobre el uso de antibióticos . Un componente de la definición estándar actual de neumonía es una radiografía de tórax positiva. Sin embargo, un metanálisis reciente estimó que la sensibilidad y especificidad de una radiografía de tórax para la neumonía es del 75%. La tomografía computarizada (TAC) se ha propuesto como una posible prueba de diagnóstico por imágenes alternativa, ya que es más precisa y tiene un efecto demostrado en el tratamiento clínico. Sin embargo, un ensayo reciente no mostró diferencias en la salud funcional a corto plazo, las admisiones hospitalarias y la duración de la estadía, lo que sugiere que, aunque se pueden detectar más neumonías con imágenes de TC, estos hallazgos pueden no mejorar los resultados del paciente y, por lo tanto, no hay evidencia suficiente para apoyar un cambio en el estándar de atención.
Cultivo de sangre y esputo
Aunque los resultados de los cultivos de sangre y esputo no estarán disponibles para los médicos de urgencias al tomar decisiones de tratamiento, es importante que los médicos de urgencias comprendan cuándo enviarlos antes del tratamiento con antibióticos. Las directrices de la IDSA/ATS de 2019 recomiendan los cultivos de sangre y esputo en “pacientes con enfermedad grave, así como en todos los pacientes hospitalizados que hayan iniciado una terapia empírica que incluya cobertura para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) o Pseudomonas aeruginosa”. Además, las directrices de la IDSA/ATS brindan recomendaciones condicionales para obtener cultivos de sangre y esputo en pacientes que “estuvieron previamente infectados con MRSA o P aeruginosa o estuvieron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales en los últimos 90 días. Los avances en las pruebas en el punto de atención, como las pruebas de PCR (ver discusión más adelante), pueden conducir a mejores herramientas para determinar la etiología de la NAC a partir de muestras de esputo y potencialmente afectar las decisiones de tratamiento en Urgencias.
Detección de antígenos en orina
Existen pruebas de antígenos en orina disponibles para S. pneumoniae y Legionella pneumophila. Las pautas de la IDSA/ATS no recomiendan realizar pruebas de rutina para estas causas, excepto en dos escenarios clínicos: (1) según factores epidemiológicos y (2) en aquellos con NAC grave. Los factores epidemiológicos incluyen brotes conocidos de Legionella o viajes recientes a áreas de alto riesgo. Su razonamiento es que las pruebas no cambiaron los resultados centrados en el paciente, incluida la muerte, la recaída clínica, el ingreso en la UCI, la duración de la estadía en el hospital, la duración del tratamiento con antibióticos o el costo del tratamiento.
En el área geográfica apropiada, los proveedores de emergencia deben considerar la realización de pruebas para histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis con análisis de orina o IgG/IgM según el estándar en su hospital y puede ayudar con la detección temprana, pero no es el estándar de oro.
Identificación de patógenos mediante reacción en cadena de la polimerasa
Las directrices recientes coinciden en que hay poca evidencia para el uso rutinario de ensayos de PCR de patógenos virales en NAC. Esto se debe a que se desconoce el significado exacto de los resultados positivos, ya que pueden representar solo una colonización asintomática de las vías respiratorias superiores, una coinfección o una infección previa, en lugar de la causa de la infección de las vías respiratorias inferiores; por ejemplo, una cuarta parte de los niños asintomáticos tuvieron una prueba positiva. Los ensayos de PCR recientemente disponibles que incluyen objetivos bacterianos y virales utilizan muestras de esputo o bronquiales.
Biomarcadores de respuesta del huésped
Ningún biomarcador disponible, por sí solo, puede identificar de manera confiable la presencia de neumonía o diferenciar la neumonía viral de la bacteriana. Ni ACEP ni IDSA/ATS recomiendan actualmente su uso sistemático. Sin embargo, esta es un área de investigación en curso y no está claro cómo pueden funcionar estos ensayos en combinación (por ejemplo, PCR viral más biomarcadores) y junto con estimaciones de probabilidad previa a la prueba.
Procalcitonina.
La procalcitonina como marcador de laboratorio de neumonía bacteriana merece una discusión específica, ya que la investigación está en curso y se está expandiendo rápidamente. La crítica tradicional de la procalcitonina es que no se puede utilizar un valor único para determinar la toma de decisiones. Sin embargo, un estudio reciente comparó los resultados de pacientes con sospecha de infección viral de las vías respiratorias inferiores y procalcitonina baja asignados al azar a azitromicina o placebo y demostró la no inferioridad. Los expertos que debaten las fortalezas y limitaciones de este estudio concluyen que se debe considerar el uso de procalcitonina de esta manera, que podría aplicarse directamente a los SU. Sin embargo, el ensayo estadounidense más grande basado en Urgencias, ProACT Trial, demostró diferencias mínimas en la prescripción de antibióticos y ninguna diferencia en la mortalidad a corto o largo plazo entre los tratados con una vía guiada por procalcitonina o no. La falta de efecto en la prescripción de antibióticos se debió en parte a que los proveedores no siguieron la guía de procalcitonina, lo que sugiere que la falta de confianza en la prueba puede ser una barrera para la adopción. Además, se les puede solicitar a los proveedores de emergencia que obtengan procalcitonina porque las mediciones seriadas de procalcitonina pueden ser útiles para disminuir la terapia antibiótica en pacientes internados6
Estratificación de Riesgo
Para evaluar la gravedad y el riesgo de NAC, se utilizan herramientas de estratificación como CURB-65 y otros sistemas que ayudan a determinar si el paciente requiere hospitalización o puede ser dado de alta con seguimiento ambulatorio .
Poblaciones Especiales
Se analizan recomendaciones especiales para poblaciones vulnerables: pediátricos, geriátricos, personas con viajes recientes e inmunocomprometidos. Cada grupo presenta desafíos específicos, como síntomas atípicos en ancianos o la necesidad de consulta especializada en inmunocomprometidos .
Recomendaciones de Tratamiento
El tratamiento se basa en el riesgo del paciente. Para aquellos de bajo riesgo, se recomienda amoxicilina o doxiciclina; mientras que en pacientes con comorbilidades, se sugiere una terapia combinada con beta-lactámico y un macrólido. En NAC grave, se emplean combinaciones de antibióticos más amplias y se recomienda el uso de corticosteroides en casos de shock o COVID-19 asociado a NAC .
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
En el caso de los pacientes ambulatorios sin comorbilidades, el tratamiento se centra principalmente en la cobertura de S pneumoniae con amoxicilina o doxiciclina. La doxiciclina tiene la ventaja de que cubre los organismos atípicos y puede proporcionar cobertura frente a H. influenzae y S. aureus. Si bien la monoterapia con azitromicina se ha utilizado históricamente para la neumonía ambulatoria, la resistencia a los macrólidos ha aumentado y la azitromicina solo debe utilizarse si un antibiograma local muestra una resistencia a los macrólidos inferior al 25%. Muchos pacientes que acuden al servicio de urgencias con neumonía tendrán comorbilidades adicionales que los ponen en riesgo de patógenos resistentes y malos resultados si la terapia empírica inicial es inadecuada. Por lo tanto, además de la cobertura de S pneumoniae, los pacientes ambulatorios con comorbilidades significativas deben recibir un régimen que cubra H. influenzae y Moraxella catarrhalis, S. aureus, algunas bacterias gramnegativas y patógenos atípicos. Esto se puede lograr con una terapia combinada que consiste en un beta-lactámico y un inhibidor de la beta-lactamasa (amoxicilina-clavulánico) más doxiciclina o un macrólido o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino). Sin embargo, los proveedores deben considerar el potencial de daño colateral con las fluoroquinolonas, incluyendo tendinitis, ruptura de tendones y efectos en el sistema nervioso central y periférico. Además, en 2018 se emitió una nueva advertencia de recuadro negro sobre las fluoroquinolonas con respecto al riesgo de aneurisma o disección aórtica y posibles efectos secundarios para la salud mental.99 Estas advertencias de recuadro negro se aplican de manera desproporcionada a los pacientes adultos mayores.
No se recomienda la adición rutinaria de corticosteroides a los antibióticos en la NAC. Estudios publicados recientemente que evalúan el uso de hidrocortisona y metilprednisolona en pacientes con NAC grave han mostrado resultados mixtos, aunque el consenso de expertos parece favorecer la administración de esteroides en este contexto.
Resumen
El artículo concluye que, aunque los principios básicos del diagnóstico de NAC se mantienen, los avances en el uso de biomarcadores y la disponibilidad de nuevas guías hacen que los médicos deban estar actualizados para optimizar el manejo de estos pacientes en urgencias.
Especialista en Medicina de Emergencias
Especialista Gerencia en Salud
Magister Proyectos educativos mediados por TIC
