Actualización de la AHA de 2023, sobre el tratamiento del paro cardíaco por una intoxicación.

Actualización de la AHA de 2023, sobre el tratamiento del paro cardíaco por una intoxicación.

Recientemente se publicó la Guía 2023 de la American Heart Association para el manejo del paro cardíaco o la toxicidad potencialmente mortal debido a una intoxicación. Esta publicación se centrará en las partes clave de la directriz que afectan la evaluación y el manejo de los servicios de urgencias.

Las 10 mejores perlas para llevar a casa.
1. El tratamiento del paro cardíaco y de la toxicidad potencialmente mortal debido a una intoxicación a menudo requiere tratamientos especializados que la mayoría de los médicos no utilizan con frecuencia, como antídotos y oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial, además de un soporte vital básico y avanzado eficaz. La consulta oportuna con un toxicólogo médico, un toxicólogo clínico o un centro toxicológico regional facilita una terapia rápida y eficaz.

2. La sobredosis de opioides sigue siendo la principal causa de paro cardíaco por intoxicación en América del Norte. La administración de naloxona puede revertir el paro respiratorio, evitando la progresión a paro cardíaco.

3. Se recomienda la terapia con dosis altas de insulina en las primeras etapas del tratamiento de pacientes con intoxicación por bloqueadores β y bloqueadores de los canales de calcio que ponen en peligro la vida.

4. El soporte vital avanzado estándar con la adición de la administración de bicarbonato de sodio es apropiado para el tratamiento de arritmias potencialmente mortales causadas por la cocaína u otros bloqueadores de los canales de sodio.

5. Si se sospecha envenenamiento por cianuro, no espere las pruebas de confirmación. Trate inmediatamente con hidroxocobalamina (preferido) o nitrito de sodio más tiosulfato de sodio.

6. La administración de fragmentos de anticuerpos inmunes específicos de digoxina puede revertir arritmias potencialmente mortales por intoxicación por digoxina.

7. El uso de una emulsión lipídica intravenosa al 20% puede ser eficaz en la reanimación de la toxicidad de los anestésicos locales que ponen en peligro la vida, especialmente la bupivacaína.

8. Los pacientes con agitación grave por intoxicación por simpaticomiméticos requieren sedación para controlar la hipertermia y la acidosis, prevenir la rabdomiolisis y las lesiones, y permitir la evaluación de otras afecciones potencialmente mortales.

9. El Flumazenil revierte la depresión del sistema nervioso central y respiratoria por intoxicación por benzodiazepinas, pero importantes riesgos y contraindicaciones limitan su uso.

10. La oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial puede salvar la vida de pacientes con shock cardiogénico o arritmias refractarias a otras medidas de tratamiento. Debido a que la implementación de la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial lleva tiempo, el proceso debe iniciarse temprano en pacientes que no responden bien a otras terapias.

 

Las recomendaciones.
Todas las recomendaciones están designadas con una clase de recomendación (COR) y un nivel de evidencia (LOE). COR es la fuerza de la recomendación, mientras que LOE es la calidad de la evidencia científica.El

Antídotos
Antídotos

Benzodiazepinas
Si se sospecha una intoxicación combinada por opioides y benzodiazepinas, es razonable administrar naloxona primero (antes que otros antídotos) para la depresión o el paro respiratorio. COR 2a, LOE B-NR.

Flumazenil puede ser eficaz en pacientes seleccionados con depresión respiratoria/paro respiratorio causado por intoxicación por benzodiazepinas puras que no tienen contraindicaciones para flumazenil. COR 2a, LOE B-NR.

Flumazenil no tiene ningún papel en el paro cardíaco relacionado con la intoxicación por benzodiazepinas. COR Sin beneficio, LOE C-EO.

La administración de flumazenil se asocia con daños en pacientes que tienen un mayor riesgo de sufrir convulsiones o arritmias. COR Daño, LOE B-R.

Comentario editorial: Naloxona primero, flumazenil solo para benzo puros (p. ej., si se usa para sedación). De lo contrario, evite el flumazenil.

Beta Bloqueadores.
Recomendamos que se administren dosis altas de insulina para la hipotensión debida a intoxicación por bloqueadores β refractaria o junto con la terapia vasopresora. COR 1, LOE B-NR.

Recomendamos que se administren vasopresores para la hipotensión debida a intoxicación por bloqueadores β. COR 1, LOE C-LD.

Es razonable utilizar un bolo de glucagón, seguido de una infusión continua, para la bradicardia o la hipotensión debida a intoxicación por betabloqueantes. COR 2a, LOE C-LD.

Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo, como la ECMO-VA, en caso de intoxicación por betabloqueantes potencialmente mortal con shock cardiogénico refractario a las intervenciones farmacológicas. COR 2a, LOE C-LD.

Puede ser razonable administrar atropina para la bradicardia inducida por bloqueadores β. COR 2b, LOE C-LD.

Puede ser razonable intentar la estimulación eléctrica para la bradicardia inducida por bloqueadores β. COR 2b, LOE C-LD.

Puede ser razonable utilizar la hemodiálisis en caso de intoxicación por atenolol o sotalol que ponga en peligro la vida. COR 2b, LOE C-LD.

No es probable que la terapia con emulsión de lípidos intravenosa sea beneficiosa para la intoxicación por bloqueadores β que pone en peligro la vida. COR Daño, LOE C-LD.

Comentario editorial: Sí a los vasopresores y a las dosis altas de insulina; no a la emulsión lipídica; ¡Considere caminar!

Bloqueadores de los canales de calcio
Recomendamos administrar vasopresores para la hipotensión por intoxicación por bloqueadores de los canales de calcio (BCC). COR 1, LOE B-NR.

Recomendamos administrar dosis altas de insulina para la hipotensión debida a intoxicación por BCC. COR 1, LOE B-NR.

Es razonable administrar calcio en caso de intoxicación por BCC. COR 2a, LOE C-LD.

Es razonable administrar atropina para la bradicardia hemodinámicamente significativa por intoxicación por BCC. COR 2a, LOE C-LD.

Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo como VA-ECMO para el shock cardiogénico debido a una intoxicación por BCC que es refractaria a las intervenciones farmacológicas.COR 2a, LOE C-LD.

Podría ser razonable intentar la estimulación eléctrica en caso de intoxicación por BCC con bradicardia refractaria. COR 2b, LOE C-LD.

La utilidad de un bolo y una infusión de glucagón para la intoxicación por BCC es incierta. COR 2b, LOE C-LD.

La utilidad de la administración de azul de metileno para el shock vasodilatador refractario debido a intoxicación por BCC es incierta. COR 2b, LOE C-LD.

No se recomienda el uso rutinario de la terapia con emulsión lipídica intravenosa (ILE) para la intoxicación por BCC. COR Daño, LOE C-LD.

Comentario editorial: Sí a los vasopresores y a las dosis altas de insulina; No a la emulsión lipídica. Pruebe el calcio; ¡Considere caminar!

Toxicidad por cocaína que pone en peligro la vida
Recomendamos un enfriamiento externo rápido para la hipertermia potencialmente mortal por intoxicación por cocaína. COR 1, LOE C-LD.

Es razonable administrar bicarbonato de sodio para la taquicardia de complejo ancho o el paro cardíaco por intoxicación por cocaína. COR 2a, LOE C-LD.

Es razonable administrar lidocaína para la taquicardia de complejo ancho por intoxicación por cocaína. COR 2a, LOE C-LD.

Es razonable administrar vasodilatadores (p. ej., nitratos, fentolamina, bloqueadores de los canales de calcio) a pacientes con vasoespasmo coronario inducido por cocaína o emergencias hipertensivas. COR 2a, LOE C-LD.

Comentario editorial: Sí al enfriamiento (preferiblemente inmersión), bicarbonato de sodio para la taquicardia de complejo ancho.

Cianuro
Recomendamos que se administre hidroxocobalamina en caso de intoxicación por cianuro. COR 1, LOE C-LD.

Recomendamos que se administre nitrito de sodio para el envenenamiento por cianuro cuando no se dispone de hidroxocobalamina. COR 1, LOE C-LD.

Además de administrar hidroxocobalamina o nitrito de sodio, es razonable administrar tiosulfato de sodio para la intoxicación por cianuro. COR 2a, LOE C-LD.

Es razonable administrar oxígeno al 100% en caso de intoxicación por cianuro. COR 2a, LOE C-EO.

Comentario editorial: Sí a la hidroxocobalamina. Obtenga sangre/laboratorios antes de la administración. No confíe en los niveles de cianuro. Considere la toxicidad por cianuro en personas con lactato muy elevado.

Digoxina y glucósidos cardíacos relacionados
Recomendamos la administración de fragmentos de anticuerpos específicos de digoxina (digoxina-Fab) en caso de intoxicación por digoxina o digitoxina. COR 1, LOE B-NR.

Es razonable administrar digoxina-Fab en caso de intoxicación por veneno de sapo Bufo y adelfa amarilla. COR 2a, LOE C-LD.

Puede ser razonable administrar digoxina-Fab para tratar la intoxicación por glucósidos cardíacos distintos de la digoxina, la digitoxina, el veneno del sapo Bufo y la adelfa amarilla. COR 2b, LOE C-LD.

Puede ser razonable administrar atropina para las bradiarritmias causadas por digoxina y otras intoxicaciones por glucósidos cardíacos. COR 2b, LOE C-LD.

Puede ser razonable intentar la estimulación eléctrica para tratar las bradiarritmias por digoxina y otras intoxicaciones por glucósidos cardíacos. COR 2b, LOE C-LD.

Puede ser razonable administrar lidocaína, fenitoína o bretilio para tratar las arritmias ventriculares causadas por digitálicos y otras intoxicaciones por glucósidos cardíacos hasta que se pueda administrar digoxina-Fab. COR 2b, LOE C-LD.

No recomendamos el uso de hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión o plasmaféresis para tratar la intoxicación por digoxina. COR Sin Beneficio, LOE B-NR.

Comentario editorial: utilizar anticuerpos específicos de digoxina; ¡Considere caminar!

Intoxicación por anestésicos locales
Recomendamos la administración de emulsión lipídica intravenosa en caso de intoxicación por anestésicos locales. COR 1, LOE C-LD.

Recomendamos el uso de benzodiazepinas para tratar las convulsiones asociadas con la toxicidad sistémica de los anestésicos locales. COR 1, LOE C-LD.

Es razonable administrar bicarbonato de sodio para la taquicardia de complejo ancho potencialmente mortal asociada con toxicidad del anestésico local. COR 2a, LOE C-LD.

Es razonable administrar atropina para la bradicardia potencialmente mortal asociada con la toxicidad sistémica de los anestésicos locales. COR 2a, LOE Director General

Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo como VA-ECMO en la toxicidad de anestésicos locales con shock cardiogénico refractario. COR 2a, LOE C-EO.

Comentario editorial: utilizar emulsión lipídica; tratar las convulsiones con benzos; Considere el bicarbonato para la taquicardia de complejos anchos.

Metahemoglobinemia
Recomendamos administrar azul de metileno para la metahemoglobinemia. COR 1, LOE B-NR.

La exanguinotransfusión puede ser razonable como tratamiento para la metahemoglobinemia que no responde al azul de metileno. COR 2b, LOE C-LD.

La oxigenoterapia hiperbárica puede ser razonable como tratamiento para la metahemoglobinemia que no responde al azul de metileno. COR 2b, LOE C-LD.

No se recomienda la N-acetilcisteína como tratamiento para la metahemoglobinemia. COR Sin Beneficio, LOE B-R.

El ácido ascórbico no se recomienda como tratamiento para la metahemoglobinemia. COR Sin Beneficio, LOE C-LD.

Comentario editorial: Utilice azul de metileno; considerar exanguinotransfusión u oxígeno hiperbárico. Sin NAC ni ácido ascórbico.

Sobredosis de opioides
Para los pacientes en paro respiratorio, se debe mantener la respiración de rescate o la ventilación con bolsa-mascarilla hasta que se recupere la respiración espontánea, y se deben continuar las medidas estándar de BLS, ELA y/o ELA pediátrica si no se produce el retorno de la respiración espontánea. COR 1, LOE C-LD.

Para los pacientes que se sabe o se sospecha que están en paro cardíaco, en ausencia de un beneficio comprobado del uso de naloxona, las medidas de reanimación estándar deben tener prioridad sobre la administración de naloxona, centrándose en la RCP de alta calidad (compresiones más ventilación). COR 1, LOE C-CEO.

Los socorristas legos y capacitados no deben retrasar la activación de los sistemas de respuesta de emergencia mientras esperan la respuesta del paciente a la naloxona u otras intervenciones. COR 1, LOE C-CEO.

Para un paciente con sospecha de sobredosis de opioides que tiene pulso definido pero no respira normalmente o solo jadea (es decir, un paro respiratorio), además de brindar atención estándar de BLS y/o ELA, es razonable que los socorristas le administren naloxona. COR 2a, LOE B-NR.

Comentario editorial: Utilice medidas estándar de BLS/ALS, especialmente si se encuentra en un paro cardíaco. Administre naloxona en caso de sospecha de sobredosis de opioides y compromiso/paro respiratorio. No administrar si tienen respiración normal pero están somnolientos.

Sobredosis de opioides y respuesta exitosa a la naloxona
Después del retorno de la respiración espontánea, los pacientes deben ser observados en un entorno sanitario hasta que el riesgo de toxicidad recurrente por opioides sea bajo y el nivel de conciencia y los signos vitales del paciente se hayan normalizado. COR 1, LOE C-LD.

Si se desarrolla toxicidad recurrente por opioides, pueden ser beneficiosas dosis pequeñas repetidas o una infusión de naloxona. COR 2a, LOE C-LD.

Comentario editorial: Monitorear de cerca; si se produce depresión respiratoria recurrente, administre más naloxona.

Organofosforados y Carbamatos
Recomendamos administrar atropina inmediatamente en caso de intoxicación grave, como broncoespasmo, broncorrea, convulsiones o bradicardia significativa, por intoxicación por organofosforados o carbamatos. COR 1, LOE A

Recomendamos la intubación endotraqueal temprana en caso de intoxicación por organofosforados o carbamatos que ponga en peligro la vida. COR 1, LOE B-NR.

Recomendamos la administración de benzodiacepinas para tratar las convulsiones y la agitación en caso de intoxicación por organofosforados o carbamatos. COR 1, LOE C-LD.

Recomendamos el uso de equipo de protección personal adecuado al atender a pacientes con exposición a organofosforados o carbamatos. COR 1, LOE C-LD.

Recomendamos la descontaminación dérmica en caso de exposición externa a organofosforados o carbamatos. COR 1, LOE C-CEO.

El uso de pralidoxima es razonable en caso de intoxicación por organofosforados. COR 2a, LOE A.

No se recomienda el uso de bloqueadores neuromusculares metabolizados por la colinesterasa (es decir, succinilcolina y mivacurio) en pacientes con intoxicación por organofosforados o carbamatos. COR Sin Beneficio, LOE C-LD.

Comentario editorial: Administre atropina y benzos para las convulsiones. Utilice EPP. La pralidoxima es razonable. Evite la succinilcolina (use rocuronio) para la intubación.

Bloqueadores de los canales de sodio
Recomendamos el uso de bicarbonato de sodio para tratar la cardiotoxicidad potencialmente mortal por intoxicación por antidepresivos tricíclicos y/o tetracíclicos. COR 1, LOE B-NR.

Es razonable utilizar bicarbonato de sodio para tratar la cardiotoxicidad potencialmente mortal causada por el envenenamiento por bloqueadores de los canales de sodio distintos de los antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos. COR 2a, LOE C-LD.

Es razonable utilizar soporte vital extracorpóreo, como ECMO-VA, para tratar el shock cardiogénico refractario por intoxicación por bloqueadores de los canales de sodio. COR 2a, LOE C-LD.

Puede ser razonable utilizar antiarrítmicos de clase Ib de Vaughan-Williams (p. ej., lidocaína) para tratar la cardiotoxicidad potencialmente mortal causada por bloqueadores de los canales de sodio de clase Ia o Ic. COR 2b, LOE C-LD.

Puede ser razonable utilizar una emulsión lipídica intravenosa para tratar la intoxicación por bloqueadores de los canales de sodio que pone en peligro la vida y es refractaria a otras modalidades de tratamiento. COR 2b, LOE C-LD.

Comentario editorial: utilizar bicarbonato de sodio para la cardiotoxicidad; considerar ECMO. Puede usar lidocaína.

Simpaticomiméticos
Recomendamos la sedación en caso de agitación grave por intoxicación por simpaticomiméticos. COR 1, LOE B-NR.

Recomendamos un enfriamiento externo rápido para la hipertermia potencialmente mortal por intoxicación por simpaticomiméticos. COR 1, LOE C-LD.

Los vasodilatadores, como la fentolamina y/o los nitratos, son razonables para el vasoespasmo coronario por intoxicación por simpaticomiméticos. COR 2a, LOE C-EO.

El soporte circulatorio mecánico, como el balón de contrapulsación intraaórtico o ECMO-VA, es razonable para el shock cardiogénico por intoxicación por simpaticomiméticos refractario a otras medidas de tratamiento. COR 2a, LOE C-EO.

El uso prolongado de restricción física sin sedación es potencialmente dañino. COR Daño, LOE C-LD.

Comentario editorial: Sedar y enfriar a estos pacientes; considerar ECMO-VA; Evite las restricciones físicas prolongadas.

ECMO
Es razonable utilizar ECMO-VA en caso de shock cardiogénico persistente o paro cardíaco debido a una intoxicación que no responde a las medidas de tratamiento máximas. COR 2a, LOE C-LD.

Es razonable utilizar ECMO-VA para arritmias persistentes debidas a intoxicaciones cuando otras medidas de tratamiento fallan. COR 2a, LOE C-LD.

No se ha establecido la eficacia de la ECMO-VA en pacientes intoxicados con colapso cardiovascular por causas distintas al shock cardiogénico. COR 2b, LOE Director General.

Comentario editorial: Considere la ECMO en pacientes refractarios al tratamiento.

Tomado de: http://www.emdocs.net/

References:

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001161

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