Trauma en embarazo

Authors: Tamir Zitelny, MS4; Blake Briggs, MD; Iltifat Husain, MD

Introducción
El trauma es la causa de muerte no obstétrica más común, siendo los accidentes automovilísticos y la violencia entre parejas la mayoría de los casos.  El caso único de tener “dos pacientes” puede cambiar las complicaciones asociadas, la evaluación y el manejo. En una paciente embarazada, la compresión del abdomen durante la lesión suele ser lo que diferencia a los traumatismos cerrados mayores de los menores. En esta revisión, nos centraremos en los traumatismos cerrados y cómo abordar a estos pacientes.

Presentación y Evaluación Inicial
Al llegar, se debe seguir el algoritmo estandarizado de trauma cerrado, con prioridades médicas paralelas al manejo de una paciente no embarazada. La mejor reanimación fetal se centra en la reanimación materna.

La evaluación comienza con la evaluación de los «ABC»: vías respiratorias, respiración y circulación. Es fundamental mantener una presión arterial y una oxigenación adecuadas, ya que los dos pacientes corren riesgo de compromiso hemodinámico. No dude en abordar estas inquietudes si están claras en la presentación.

Se deben tomar medidas adicionales para determinar el nivel de altura uterina en un esfuerzo por estimar la edad gestacional. En un embarazo anatómico normal, el útero comienza a elevarse por encima de la pelvis y es palpable en la cavidad abdominal alrededor de las 8 a 12 semanas de gestación. Se acercará al nivel del ombligo alrededor de la semana 20 y, a partir de entonces, crecerá aproximadamente 1 cm por semana hasta las 40 semanas de gestación. En el caso de una paciente estable, esta estimación se puede corroborar con una medición de la altura del fondo uterino o una ecografía.5 Cualquier discrepancia significativa entre la altura uterina (o la altura medida del fondo uterino/hallazgos ecográficos) y una edad gestacional previamente conocida debe generar preocupación por un traumatismo uterino. .

Hay varios hallazgos que son preocupantes para un mecanismo más grave de lesión del útero y el feto: sangrado vaginal, ruptura de membranas, perineo abultado, presencia de contracciones o frecuencia cardíaca fetal anormal.

Durante su evaluación, también es importante tener en cuenta que los cambios fisiológicos normales notables del embarazo pueden sesgar las intervenciones de emergencia. En el embarazo:

• Menor gasto cardíaco debido a la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido; más pronunciado a medida que el paciente se acerca a término, y cuando está en posición supina.6-8
• Mayor riesgo de aspiración e intubación difícil debido a una disminución transitoria del tono del esfínter esofágico inferior a medida que avanza el embarazo, junto con un aumento del edema generalizado (incluido el edema de las vías respiratorias).
• Los hallazgos del EKG en pacientes embarazadas pueden mostrar una desviación leve del eje hacia la izquierda y/o cambios transitorios benignos de la onda ST/T.
• Algunos resultados de laboratorio que de otro modo serían anormales se normalizan, como la disminución de la creatinina sérica, la leucocitosis leve, el aumento del fibrinógeno y la trombocitopenia leve.

Manejo:

Después de consultar al equipo de obstetricia y evaluar el  “ABC”, la preocupación más inmediata en estas pacientes es evaluar la necesidad de una cesárea de emergencia. Para una futura madre inestable refractaria a las intervenciones estabilizadoras, puede estar indicada una cesárea para aliviar la compresión uterina de la vasculatura materna y restaurar la hemodinámica materna. Esto es muy raro, y espero que nunca tengas que hacer esto en tu carrera.

Mucho más comúnmente, estas son las dos cosas principales que debe tener en cuenta cuando se trata de una paciente embarazada en un trauma cerrado: determinar el estado de RhD y el monitoreo fetal.

1. Evaluar el estado RhD materno. El sangrado fetomaterno es relativamente común en pacientes traumatizadas embarazadas, con complicaciones que incluyen aloinmunización materna, anemia fetal o muerte fetal.  Después de la estabilización inicial, las madres RhD negativas deben someterse a más pruebas para determinar la dosis profiláctica de anti-D-inmunoglobulina (Rhogam) para prevenir complicaciones de la aloinmunización.

2. La evaluación de la estabilidad fetal es crucial y el monitoreo fetal debe comenzar tan pronto como los signos vitales maternos lo permitan. Las complicaciones fetales pueden ocurrir incluso en casos sin lesiones maternas significativas, y una frecuencia cardíaca fetal anormal suele ser el primer signo de preocupación por una posible inestabilidad fetal. La monitorización fetal y uterina se puede interrumpir después de 4 horas en los casos en que no haya anomalías en la frecuencia cardíaca fetal, contracciones/sangrado uterino o sensibilidad uterina. Una presentación preocupante justifica dejar a la paciente bajo monitorización y coordinación de la atención con un obstetra.

Al someterse a una evaluación adicional con modalidades de imágenes, se deben considerar los riesgos de la radiación. En última instancia, sin embargo, la información obtenida para tratar adecuadamente a estos pacientes normalmente supera el riesgo de radiación para el feto. La ecografía suele ser la modalidad de imagen preferida debido a su perfil de seguridad. Como en el manejo de traumatismos agudos de cualquier paciente, la ecografía puede detectar sangre intraperitoneal libre después de un traumatismo cerrado durante el examen FAST y también debe usarse como tal en casos de embarazo. Una evaluación enfocada con ecografía para obstetricia (FASO) es un examen FAST modificado para pacientes embarazadas que limita las áreas visualizadas a sitios intraperitoneales que a veces se emplea en estos casos. Además, la ecografía tiene una gran utilidad para evaluar el latido cardíaco fetal, la edad gestacional (en un paciente estable) y traumatismo fetal.

Después de la estabilización de la futura madre, una mnemotécnia  ampliamente utilizado para una historia enfocada en pacientes embarazadas con trauma es CODE:(CHMD)

Complicaciones del embarazo

Historia obstétrica y proveedor

Método de datación y fecha estimada de vencimiento

Detalles del evento

Es importante tener en cuenta que se debe evitar un examen vaginal digital en embarazos de más de 20 semanas, ya que la placenta previa no diagnosticada puede provocar una hemorragia masiva.24 Se recomienda encarecidamente que la parte posterior a la estabilización de la evaluación del paciente se realice junto con con un obstetra.

Complicaciones
Una vez que se han abordado la hemodinámica y la estabilidad de la paciente, un obstetra puede comenzar a evaluar si la paciente tiene alguna complicación obstétrica. Una gran mayoría de las pacientes que desarrollan complicaciones obstétricas experimentan contracciones uterinas, sangrado vaginal y/o dolor abdominal, aunque algunas pueden presentar síntomas mínimos, si es que los presentan.

Tomado de: https://www.emboardbombs.com/papers/blunt-trauma-in-pregnancy-mind-the-bump?utm_source=EM+Board+Bombs&utm_campaign=a134f492b2-EMAIL_CAMPAIGN_10_25_2018_3_46_COPY_271&utm_medium=email&utm_term=0_3bb0d53084-a134f492b2-374394452&ct=t(EMAIL_CAMPAIGN_10_25_2018_3_46_COPY_271)&mc_cid=a134f492b2&mc_eid=1b433385ad

Referencias

1.       Kuo, C., Jamieson, D. J., McPheeters, M. L., Meikle, S. F., & Posner, S. F. (2007). Injury hospitalizations of pregnant women in the United States, 2002. American journal of obstetrics and gynecology, 196(2), 161.e1–161.e1616.

2.       Weiss, H. B., Songer, T. J., & Fabio, A. (2001). Fetal deaths related to maternal injury. JAMA, 286(15), 1863–1868.

3.       Mendez-Figueroa, H., Dahlke, J. D., Vrees, R. A., & Rouse, D. J. (2013). Trauma in pregnancy: an updated systematic review. American journal of obstetrics and gynecology, 209(1), 1–10.

4.       Al-Thani, H., El-Menyar, A., Sathian, B., Mekkodathil, A., Thomas, S., Mollazehi, M., Al-Sulaiti, M., & Abdelrahman, H. (2019). Blunt traumatic injury during pregnancy: a descriptive analysis from a level 1 trauma center. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society, 45(3), 393–401.

5.       Huls, C. K., & Detlefs, C. (2018). Trauma in pregnancy. Seminars in perinatology, 42(1), 13–20.

6.       Metcalfe, J., & Ueland, K. (1974). Maternal cardiovascular adjustments to pregnancy. Progress in cardiovascular diseases, 16(4), 363–374.

7.       Kerr M. G. (1965). THE MECHANICAL EFFECTS OF THE GRAVID UTERUS IN LATE PREGNANCY. The Journal of obstetrics and gynaecology of the British Commonwealth, 72, 513–529.

8.       Almeida, F. A., Pavan, M. V., & Rodrigues, C. I. (2009). The haemodynamic, renal excretory and hormonal changes induced by resting in the left lateral position in normal pregnant women during late gestation. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology, 116(13), 1749–1754.

9.       Bainbridge, E. T., Temple, J. G., Nicholas, S. P., Newton, J. R., & Boriah, V. (1983). Symptomatic gastro-oesophageal reflux in pregnancy. A comparative study of white Europeans and Asians in Birmingham. The British journal of clinical practice, 37(2), 53–57.

10.     Van Thiel, D. H., Gavaler, J. S., Joshi, S. N., Sara, R. K., & Stremple, J. (1977). Heartburn of pregnancy. Gastroenterology, 72(4 Pt 1), 666–668.

11.     Fisher, R. S., Roberts, G. S., Grabowski, C. J., & Cohen, S. (1978). Altered lower esophageal sphincter function during early pregnancy. Gastroenterology, 74(6), 1233–1237.

12.     Clark, S. L., Cotton, D. B., Lee, W., Bishop, C., Hill, T., Southwick, J., Pivarnik, J., Spillman, T., DeVore, G. R., & Phelan, J. (1989). Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology, 161(6 Pt 1), 1439–1442.

13.     Oram, S., & Holt, M. (1961). Innocent depression of the S-T segment and flattening of the T-wave during pregnancy. The Journal of obstetrics and gynaecology of the British Empire, 68, 765–770.

14.     Lopes van Balen, V. A., van Gansewinkel, T. A. G., de Haas, S., Spaan, J. J., Ghossein-Doha, C., van Kuijk, S. M. J., van Drongelen, J., Cornelis, T., & Spaanderman, M. E. A. (2019). Maternal kidney function during pregnancy: systematic review and meta-analysis. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 54(3), 297–307.

15.     KUVIN, S. F., & BRECHER, G. (1962). Differential neutrophil counts in pregnancy. The New England journal of medicine, 266, 877–878.

16.     Reese, J. A., Peck, J. D., Deschamps, D. R., McIntosh, J. J., Knudtson, E. J., Terrell, D. R., Vesely, S. K., & George, J. N. (2018). Platelet Counts during Pregnancy. The New England journal of medicine, 379(1), 32–43.

17.     Chames, M. C., & Pearlman, M. D. (2008). Trauma during pregnancy: outcomes and clinical management. Clinical obstetrics and gynecology, 51(2), 398–408.

18.     ACOG educational bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Number 251, September 1998 (replaces Number 151, January 1991, and Number 161, November 1991). American College of Obstetricians and Gynecologists. (1999). International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 64(1), 87–94.

19.     Robson, S. C., Hunter, S., Boys, R. J., & Dunlop, W. (1989). Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. The American journal of physiology, 256(4 Pt 2), H1060–H1065.

20.     Oba, T., Hasegawa, J., Arakaki, T., Takita, H., Nakamura, M., & Sekizawa, A. (2016). Reference values of focused assessment with sonography for obstetrics (FASO) in low-risk population. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, 29(21), 3449–3453.

21.     MacArthur, B., Foley, M., Gray, K., & Sisley, A. (2019). Trauma in Pregnancy: A Comprehensive Approach to the Mother and Fetus. American journal of obstetrics and gynecology, 220(5), 465–468.e1.

22.     Sadro, C. T., Zins, A. M., Debiec, K., & Robinson, J. (2012). Case report: lethal fetal head injury and placental abruption in a pregnant trauma patient. Emergency radiology, 19(2), 175–180.

23.     Härtl, R., & Ko, K. (1996). In utero skull fracture: case report. The Journal of trauma, 41(3), 549–552

24.     King, L. J., Dhanya Mackeen, A., Nordberg, C., & Paglia, M. J. (2020). Maternal risk factors associated with persistent placenta previa. Placenta, 99, 189–192.

25.     Goodwin, T. M., & Breen, M. T. (1990). Pregnancy outcome and fetomaternal hemorrhage after noncatastrophic trauma. American journal of obstetrics and gynecology, 162(3), 665–671.