Autor: Philip Jarrett, MD, MBA (Medicina de emergencia, Centro médico Southwestern de la Universidad de Texas) // Revisado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) y Brit Long, MD (@long_brit)
Nos enorgullecemos de ser expertos en reanimación. Nos capacitamos para optimizar todas las facetas del manejo del paro cardíaco, desde la fracción de compresión torácica y la selección de medicamentos hasta la dinámica del equipo y los informes. Los recursos del hospital se gastan a un ritmo acelerado a medida que los envases de plástico se acumulan en los pisos y los viales de vidrio vacíos se acumulan. Contemplamos causas reversibles a medida que el reloj avanza hacia el olvido. La ecografía de cabecera muestra un ventrículo derecho dilatado. Los trombolíticos se extraen y empujan. Tal vez sea una embolia pulmonar (EP)…
La EP es la causa de aproximadamente el 3-5% de los paros cardíacos.1-3 Este diagnóstico atormenta nuestras mentes como uno de los diagnósticos diferenciales más considerados en medicina de emergencia. Con la amplia disponibilidad de inhibidores Xa orales (y agentes XIa en camino), el tratamiento es cada vez menos invasivo para la mayoría de los pacientes. Quedan discusiones más matizadas sobre el tema de la estratificación del riesgo y la disposición, pero incluso entre los casos de colapso cardiovascular inminente, la trombólisis se ha convertido en un pilar del tratamiento con evidencia creciente para respaldar su beneficio.5,6 Si todo lo demás falla, muchas instituciones están teniendo éxito. con trombectomía, trombólisis dirigida por catéter e incluso ECMO. Nuestra caja de herramientas se está completando para la EP donde la práctica histórica se basó en muchas menos intervenciones disponibles, pero, ¿qué pasa si el paciente no tiene pulso? Este artículo revisará la evidencia más notable en la literatura de medicina de emergencia para descifrar si, y cuándo, la trombólisis puede ser apropiada para tratar el paro cardíaco si se sospecha que la causa es EP.
Revisa varios estudios al respecto del tema.
El estudio PEAPETT (2016)
Esta serie de casos evaluó si una población de pacientes con EP confirmada en actividad eléctrica sin pulso (PEA) se beneficiaría de la mitad de la dosis de alteplasa (tPA).8 Los pacientes se inscribieron retrospectivamente después de que se realizó un diagnóstico de EP. Estos pacientes fueron seguidos prospectivamente para medir el efecto de la trombólisis cuando se produjo un paro cardíaco. De los 23 pacientes que sufrieron un paro cardíaco, 17 ocurrieron en el servicio de urgencias, mientras que dos estaban en la unidad de cuidados intensivos, uno estaba en una cama en el piso y tres estaban en el departamento de radiología. Después de la administración de la mitad de la dosis de tPA, se logró el retorno de la circulación espontánea (ROSC) en 22 de los 23 pacientes estudiados. Además, el 87% de los pacientes sobrevivieron a 22 +/- 3 meses de seguimiento.
Todos los asistentes con paro cardíaco intrahospitalario (IHCA) en los Estados Unidos (EE. UU.) antes del aumento inicial de COVID sufrieron una mortalidad del 24,2 %.9 En comparación con esta población más amplia, los resultados de PEAPETT cuentan con un número necesario para: tratamiento (NNT) de 1,6 para una supervivencia de 22 meses (Figura 1). No es una evaluación totalmente justa derivar un NNT a través de estudios no relacionados, pero ¿podría el tPA ser el fármaco maravilloso para los pacientes que sufren un paro por PEA?
¡No tan rapido! En esta cohorte sin controles, el tiempo de administración de trombolíticos fue de 6,5 +/- 2,1 minutos. Evidenciado por al menos un estudio y la experiencia anecdótica de mis propias instituciones, la mayoría de los paros cardíacos comienzan en el entorno prehospitalario.10 Y cuando el tiempo promedio nacional de llegada de los servicios médicos de emergencia en los EE. , la posibilidad de recibir trombólisis tan rápido como los pacientes en esta serie de casos se desvanece.11 La trombólisis puede funcionar en condiciones ideales entre pacientes ingresados con un diagnóstico conocido, pero las condiciones ideales son pocas y distantes entre sí en el ámbito de la medicina de emergencia.
El estudio TROICA (2008).
Un ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, publicado en el New England Journal of Medicine evaluó una población más amplia de pacientes que sufrieron un paro cardíaco extrahospitalario presenciado (OHCA).2 Böttiger, et al inscribieron con éxito a 1050 pacientes y asignaron 1 :1 tratamiento con placebo o tenecteplasa (tNK). Los paramédicos de cuidados intensivos prehospitalarios administraron el tratamiento en el lugar antes del transporte al hospital. El juicio se terminó antes de tiempo debido a la futilidad.
Para el criterio principal de valoración, la cohorte tNK logró una supervivencia a los 30 días del 14,7 % en comparación con el 17,0 % en el grupo de placebo (Figura 2). Para el criterio de valoración secundario de ROSC en cualquier punto, tNK no ofreció ningún beneficio sobre el placebo (55,0 % frente a 54,6 %, respectivamente; P = 0,96). Claramente, no hay ningún beneficio en la administración de trombolíticos entre todos los interesados, y con el precio astronómico de los trombolíticos en los EE. UU., el análisis de costo-beneficio para almacenar este medicamento en cada ambulancia para la atención prehospitalaria puede no coincidir.12 Entonces, , ¿fue el ensayo PEAPETT una casualidad?
El estudio Javaudin (2019).
Un estudio retrospectivo, observacional y multicéntrico publicado en CHEST preguntó si un subgrupo de pacientes con OHCA que tenían una confirmación posterior de EP se beneficiaría de la administración prehospitalaria de trombolíticos.13 Estos pacientes codificados en el entorno prehospitalario, recibieron trombólisis, y luego tuvo un estudio confirmatorio o autopsia que mostró EP.
Entre 328 pacientes con diagnóstico final de EP, 246 fueron evaluados en el estudio. Los 82 pacientes excluidos se eliminaron porque se logró el ROSC antes de la llegada de la unidad móvil de cuidados intensivos (MICU) que coordinó la inscripción en el estudio y la administración del fármaco, o porque la MICU desconocía inicialmente el estado del ROSC a la llegada. De los 246 pacientes incluidos, 58 recibieron trombólisis.
Como se muestra en la Figura 3, la supervivencia a los 30 días en el grupo de trombólisis fue significativamente mayor que en el grupo de placebo (16 % frente a 6 %; P = 0,05). Sin embargo, el buen resultado neurológico entre los supervivientes de cada grupo no difirió (riesgo relativo ajustado, 1,97; IC del 95 %, 0,70 – 5,56). Este estudio modera adecuadamente las conclusiones del ensayo PEAPETT para médicos de urgencias, en el que el NNT para la supervivencia a los 30 días entre los pacientes con OHCA con EP confirmada se establece en 10. Sin embargo, no practicamos la medicina de urgencias con el retrospectoscopio en la mano. Casi siempre, el paciente frente a nosotros es indiferenciado. ¿Cómo podemos descifrar qué pacientes codificadores tienen un EP?.
Predictores de EP en Paro Cardiaco (2016).
Una publicación en Circulation evaluó el bien descrito registro del Centro de Expertos en Muerte Súbita de París para arrojar luz sobre los factores de los pacientes que pueden predecir un paro cardíaco relacionado con la EP.3 Entre los 2926 pacientes que ingresaron con vida en un hospital, 82 tenían un diagnóstico confirmado de TEP. Los factores predictivos de TEP incluyeron pacientes con ritmos iniciales no desfibrilables, sexo femenino y aquellos con tromboembolismo previo (Figura 4).
La combinación de ritmo inicial no desfibrilable y tromboembolismo previo arrojó un valor predictivo positivo del 31 % (IC del 95 %, 19 % – 42 %) y un valor predictivo negativo del 98 % (IC del 95 %, 97 % – 98 %). Ahora, ¡hay una población digna de probar la trombólisis! Por supuesto, este estudio se beneficiaría de una validación externa con tamaños de muestra mucho más grandes. Pero nadie dijo que la investigación de un paro cardíaco fuera fácil.
Curiosamente, la exclusión de pacientes con insuficiencia ventricular derecha en el ecocardiograma encontró resultados consistentes. Esto es problemático. La ecografía de cabecera se ha convertido en la tercera mano del médico de urgencias y se manifiesta dentro de las pautas de soporte vital cardíaco avanzado de 2020 como una recomendación de clase 2b para la evaluación estándar del paciente durante un paro cardíaco.6,14 Aunque se puede usar para evaluar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y tensión del corazón derecho, la evidencia más reciente ha demostrado que probablemente no debería usarse para ayudar en la decisión de terminar la reanimación.15 Entonces, ¿qué papel juega una evaluación de la tensión del corazón derecho en la predicción de un paro cardíaco relacionado con la EP?
Tensión del corazón derecho en un paro cardíaco.
Un estudio observacional prospectivo publicado en Resuscitation en 2019 evaluó a 33 pacientes con OHCA que presentaban reanimación cardiopulmonar (RCP) en curso o ROSC.16 Se obtuvo un ecocardiograma transesofágico de 4 vistas en todos los pacientes. Es de destacar que el 12 % de los casos que se pensaba que estaban en asistolia presentaban fibrilación ventricular fina, lo que provocó la desfibrilación. Lo que es más importante para la discusión sobre EP, se observó dilatación del ventrículo derecho (DVR) en el 57 % de los casos intraparada. Aunque la evidencia ecográfica de RVD puede ser una guía médica deficiente para la EP entre pacientes vivos en una revisión sistemática y metanálisis (sensibilidad: 53 %, IC del 95 %: 45-61 %; especificidad: 83 %, IC del 95 %: 74- 90%)17, la RVD fue un hallazgo típico durante el paro cardíaco en esta población.
Un artículo separado de Resucitación publicado en 2021 también evaluó la tensión del ventrículo derecho (RVS) a través de un electrocardiograma (ECG).18 Este estudio transversal retrospectivo revisó los trazados de ECG continuos en pacientes ingresados que posteriormente sufrieron IHCA. Los autores definieron el RVS como “retraso progresivo de la despolarización del VD en la derivación V1 con al menos un hallazgo de apoyo de isquemia del VD o desviación del eje a la derecha”. En este estudio, el 47% de los pacientes desarrollaron evidencia de RVS inmediatamente antes de la pérdida de pulsos. El valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de RVS para el diagnóstico de una causa respiratoria de paro cardíaco fue del 81 % (95 % IC, 64-95 %) y 58 % (95 % IC, 36-81 %), respectivamente. Entre los pacientes que se sometieron a una evaluación de EP ya sea por autopsia o angiografía por tomografía computarizada de tórax, solo 6/23 (26,1%) fueron confirmados. El ventrículo derecho puede no ser tan predictivo de PE durante un paro cardíaco como sería de esperar.
Resumen.
La EP es un diagnóstico difícil de hacer durante la RCP en curso. Es comprensible la tentación de considerar la trombólisis en pacientes con paro cardíaco para abordar todas las causas reversibles. Sin embargo, la evidencia limitada sobre este tema no logra demostrar beneficio entre el paciente con paro cardíaco indiferenciado. Considere la administración temprana de trombólisis para pacientes con una combinación de factores predictivos que respalden una mayor probabilidad de paro cardíaco relacionado con EP. Por otro lado, resista la tentación de utilizar los signos de distensión del corazón derecho como único indicador de esta patología. Es de destacar que este artículo difiere la discusión sobre la duración de la RCP después de la administración de trombolíticos debido a la amplia gama de recomendaciones de varias autoridades de reanimación. Las recomendaciones abarcan de 30 a 90 minutos después de la administración del fármaco según la evidencia limitada.6,19
Perlas y Errores.
Es poco probable que la trombólisis para el paciente con paro cardíaco indiferenciado brinde un beneficio de mortalidad y se asocia con un enorme costo financiero.2,12
Entre los pacientes con EP confirmada que codifican, se debe considerar la trombólisis y se debe administrar lo antes posible.8,13 El NNT puede ser tan bajo como 10 en esta rara cohorte.
Los factores con valor predictivo para el paro cardíaco relacionado con EP que, en combinación, deberían respaldar la trombólisis incluyen (en orden decreciente de probabilidad relativa): ritmo inicial no desfibrilable, tromboembolismo previo, ausencia de antecedentes cardíacos y sexo femenino.3
La sobrecarga del corazón derecho, aisladamente, no debe usarse para seleccionar candidatos para la trombólisis, dada su alta incidencia entre todos los participantes en un paro cardíaco.16,18.
Publicación original: http://www.emdocs.net/
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Especialista en Medicina de Emergencias
Especialista Gerencia en Salud
Magister Proyectos educativos mediados por TIC