Trombosis de Seno venoso, actualización.

Senos venosos

Caso 1 (Tomado de http://www.emdocs.net/)
Una mujer de 37 años se presenta con cefalea unilateral del lado derecho, náuseas y vómitos que se desarrollaron gradualmente durante la última semana. Se queja de fotofobia asociada y no ha mejorado con los medicamentos de venta libre. Ella niega tener antecedentes de migrañas. Sus signos vitales son PA 136/78, FC 62, FR 14, SpO2 100%, Temp 98.6 oF. Su examen físico se caracteriza por anisocoria sin otra anomalía neurológica. En el departamento de emergencias (DE), sus síntomas mejoran con ketorolaco y metoclopramida y está ansiosa por ser dada de alta para regresar con su recién nacido.

El dolor de cabeza es una de las 10 quejas más comunes que se presentan en el departamento de emergencias y, a menudo, requiere un trabajo de diagnóstico radiográfico o de laboratorio mínimo. Sin embargo, existen algunas señales de alerta que deberían despertar sospechas de patología grave e impulsar una mayor investigación.1 Aunque un dolor de cabeza repentino y severo como «trueno» alertará a la mayoría de los médicos para evaluar una hemorragia subaracnoidea, los médicos también deben considerar otras causas raras pero peligrosas de dolor de cabeza y los signos y síntomas asociados que requieren una evaluación adicional.1,2 La trombosis venosa cerebral (TVC) es una de estas causas raras de dolor de cabeza que conlleva una morbilidad y mortalidad significativas.

Descripción de la Trombosis de Senos Venosos

La TVC se define por la trombosis de las venas intracraneales y los senos durales y tiene una incidencia anual estimada de 0,3-1,5 casos / 100.000 personas-año, lo que representa hasta el 1% de todos los accidentes cerebrovasculares en todo el mundo. A menudo ocurre en pacientes. que son jóvenes y carecen de los factores de riesgo tradicionales de accidente cerebrovascular isquémico. Una revisión sistemática de 8829 pacientes encontró que la edad media de los pacientes con TVC es de 32,9 años. De hecho, sólo el 10% de los casos se presentan en pacientes mayores de 60 años.  Hay un predominio femenino, con aproximadamente 2/3 de los casos ocurriendo en mujeres.

Para comprender la fisiopatología de la enfermedad, es importante revisar el papel de las venas cerebrales y los senos durales en el sistema nervioso central. Las venas cerebrales drenan la red capilar que suministra sangre al cerebro. Los senos durales también drenan el líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de las granulaciones aracnoideas y devuelven el LCR a la circulación a través del torrente sanguíneo. Una obstrucción dentro de este sistema de drenaje conduce a aumento de la presión venosa y reducción de la presión de perfusión capilar, que eventualmente puede resultar en edema vasogénico, presión intracraneal elevada (PIC) e incluso infarto hemorrágico. Se cree que la compresión de las fibras nerviosas dentro de las venas causa dolor de cabeza, que es un problema relativamente queja de presentación común en CVT. Otras posibles quejas de presentación pueden incluir déficits neurológicos focales, estado mental alterado o convulsiones.

La TVC ocurre con mayor frecuencia en pacientes que se encuentran en un estado de hipercoagulabilidad. Específicamente, la TVC se puede observar en personas con mutación del factor V Leiden, pacientes que toman píldoras anticonceptivas orales que contienen estrógenos (AO) o aquellas que están en el puerperio. Otros factores de riesgo incluyen afecciones inflamatorias como vasculitis o trastornos del tejido conectivo. Si bien el 85% de los casos tienen al menos un factor de riesgo, hasta el 15% de los casos no tienen un factor de riesgo identificable.

La TVC se diagnostica principalmente por imagen. A menudo, la primera prueba de imagen obtenida en el servicio de urgencias en pacientes con sospecha de cefalea de alto riesgo es la TAC de cráneo sin contraste. Desafortunadamente, esta prueba es poco sensible para la TVC y puede ser normal hasta en un 30% de los pacientes. Además, los signos radiográficos clásicos de la TVC solo están presentes en el 25% de los casos. Los hallazgos relacionados con la TVC incluyen el «triángulo denso» (coágulo en el seno sagital superior) o el «signo del cordón» (trombosis de las venas corticales o profundas) . En una TC de la cabeza con contraste, el  signo de «delta vacío” (trombo no opacificado rodeado por las venas colaterales de la pared del seno después de la inyección de contraste) es compatible con un diagnóstico de TVC, pero solo está presente en el 10-30% de los casos.  En general, la mayoría de los casos Las TAC de cráneo sin contraste en la TVC serán normales o tendrán signos inespecíficos de aumento de la PIC, anomalías parenquimatosas o infartos en múltiples distribuciones arteriales.   La venografía por TAC tiene una sensibilidad general del 95% para la TVC y es más disponible en la mayoría de los servicios de urgencias que en la resonancia magnética.  Sin embargo, las preocupaciones sobre la exposición a la radiación pueden limitar su uso en población más joven. Los hallazgos de la resonancia magnética por sí solos dependen de la edad del trombo y, por lo tanto, se requiere una venografía.  La VRM (Venografía por Resonancia magnética)  es la prueba más sensible y es el estándar de oro para el diagnóstico de TVC.

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