Videolaringoscopia en el Servicio de Urgencias

Tomado de la publicación original en inglés de EMDOCS; Author: Cameron Jones, MD, MPH (EM Resident Physician, Northwestern Memorial Hospital, Chicago, IL) // Reviewed by: Bryant Allen, MD (EM Attending Physician, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC); Alex Koyfman, MD (@EMHighAK); Marina Boushra, MD; Brit Long, MD (@long_brit).

Comencemos con un Caso Clínico.

Un varón de 43 años llega a un Hospital Nivel 1 de Trauma (Nivel III en la mayoría de los países de Latinoamérica) después de una colisión con un vehículo motorizado. El paciente está inmovilizado en una tabla espinal y en con un collar cervical, con los siguientes signos vitales:

FC 107, TA 165/89, SaO2 95% con máscara de no reinhalación, FR 25.

El examen primario revela un traumatismo craneal y facial significativo con sangre moderada. en las vías respiratorias que requieren succión repetida, con ruidos respiratorios bilaterales, pulsos de las extremidades intactos, Glasgow, GCS 6.

Claramente, el paciente necesita ser intubado para proteger las vías respiratorias y, mientras usted y su equipo se preparan para el procedimiento, echan un vistazo a los diferentes laringoscopios que tiene. disponibles:

un Laringoscopio de hoja tradicional sin video,
un videolaringoscopio (VL) de geometría estándar (Macintosh/Miller) y
un videolaringoscopio hiperangulado.

Dados los factores de complicación, incluida la necesidad de estabilización de la columna vertebral, una vía aérea con secreciones y una posible lesión cerebral traumática, ¿qué dispositivo debe elegir? ¿Cómo diferirán su posicionamiento y técnica dependiendo de su elección?

¿Cuáles son las opciones para los videolaringoscopios?

Para responder a esta pregunta, debemos tener cuidado con la terminología utilizada al describir los dispositivos. La simple referencia a un dispositivo como videolaringoscopio o hoja VL, o el uso de marcas como “C-Mac” o “Glidescope”, puede generar confusión, ya que estos términos abarcan múltiples dispositivos diferentes con diferentes ventajas/desventajas y técnicas complementarias. Existen varias categorías amplias de videolaringoscopios (consulte la siguiente tabla para ver marcas/dispositivos específicos)

Los VL (videolaringoscopios) con hojas de geometría estándar permiten vistas indirectas (video) y directas
Los VL con hojas hiperanguladas están diseñados para mejorar su vista indirecta pero no permiten vistas directas
VL con hojas hiperanguladas con un canal dedicado para facilitar el paso del tubo ET (endotrqueal)

¿Cuáles son las diferencias en la técnica entre video y laringoscopia directa?
Para los videolaringoscopios de geometría estándar (SGVL) que permiten la visualización indirecta y directa, el operador puede optar por ignorar la pantalla de video por completo y usar la hoja como lo haría con una hoja DL Mac o Miller. Estos dispositivos se han utilizado en muchos entornos de capacitación para mejorar la enseñanza al permitir que el alumno utilice la hoja en la función DL mientras el instructor u otros alumnos ven la pantalla de video para comprender y describir mejor la anatomía relevante.

1 Permitir que otros miembros del equipo para ver la laringoscopia también puede facilitar una mejor dinámica del equipo y permitir una mejor manipulación de la cabeza o el cricoides por parte de los asistentes si es necesario.

2 Cuando se usa como un dispositivo VL indirecto, el operador se beneficia de la vista de la cámara para ayudar a visualizar la glotis.

Sin embargo, la colocación de la hoja, la aspiración de la vía aérea, la elevación de la epiglotis y el paso del tubo ET se pueden realizar de manera similar a la DL (Laringoscopia directa).3

Para los videolaringoscopios hiperangulados (HAVL) que solo permiten la visualización indirecta, los operadores deben utilizar la pantalla de video del dispositivo y no pueden usar la hoja hiperangulada para obtener una visualización directa. Los operadores suelen utilizar un estilete rígido que moldea el tubo ET con una curvatura diseñada para facilitar el paso a lo largo de la hoja hiperangulada (aunque, si no está disponible, se puede moldear un estilete tradicional con un ángulo similar). Además, la colocación de la punta de la hoja y la maniobra de la hoja para ver la apertura de la glotis es notablemente diferente de la técnica DL. Mientras que obtener una vista suficiente de las cuerdas vocales, es a menudo el paso más desafiante de DL, por el contrario, obtener una vista de Grado 1 con HAVL es a menudo el paso más fácil, mientras que pasar el tubo ET alrededor de este ángulo y a través de las cuerdas puede resultar sorprendentemente desafiante. .1,4,5,6

Puntos clave para usar dispositivos HAVL

La mayoría de los expertos recomiendan avanzar lentamente la hoja hiperangulada a lo largo de la mitad de la lengua en lugar de barrer la lengua hacia la izquierda como se hace tradicionalmente en DL1,4,5,6
Es importante avanzar lentamente, ya que es fácil pasarse con estos dispositivos y terminar en un charco de líquido/sangre o una pared de tejido, lo que requiere que el operador retroceda y vuelva a orientarse.
Los operadores deben resistirse a obtener una visión perfecta acercando demasiado la punta de la hoja a la glotis o inclinando la hoja hacia arriba para llevar la glotis al centro de la pantalla:4,5,6,7

La inserción del tubo también debe realizarse con movimientos lentos, avanzando el tubo bajo visualización directa hasta que la punta esté a la vista en la cámara, luego ajustando su trayectoria con micromovimientos.
-Ciertos dispositivos (ver arriba) tienen un canal incorporado en la hoja a través del cual se pasa el tubo ET
Debido a que los operadores solo usan una vista indirecta (video), el tubo se puede pasar más centralmente, siguiendo la curva de la hoja, en lugar de insertarlo desde un lado.
El estilete rígido utilizado con HAVL a veces puede quedar atrapado cerca de la abertura traqueal, lo que requiere la rotación del tubo y el estilete o la extracción parcial del estilete antes de pasar completamente el tubo a través de las cuerdas (el instructor de vías respiratorias Dr. Richard Levitan acuñó esta maniobra “Stop, Pop y Soltar”)5

¿Cuál es la evidencia para el uso de la videolaringoscopia en el servicio de urgencias?

La revisión Cochrane de 2016 encontró:

Significativamente menos intubaciones fallidas usando VL en vías respiratorias sencillas y difíciles previstas
No hubo diferencias en la tasa de éxito del primer paso, el tiempo hipóxico o la mortalidad.
Solo 3 de los 64 estudios se realizaron en entornos de urgencias.

Un estudio observacional prospectivo de 2017. que comparó la VL y la DL en vías respiratorias sucias (manchadas de sangre o vómito) encontró:

Mayor tasa de éxito de primer paso con VL tanto en vías respiratorias sucias como limpias
Reducción similar en la tasa de éxito del primer paso en vías respiratorias sucias en comparación con vías respiratorias limpias con DL y VL

El metanálisis de 201812 encontró:

Sin diferencia en la tasa de éxito de intubación general o de primer paso y sin diferencia en la mortalidad
Menos intubaciones esofágicas usando VL
Todos los pacientes de los estudios incluidos eran pacientes adultos del servicio de urgencias.

La revisión de Best Evidence Topic review de 2020 (BET 2) encontró:

Tasa de éxito de primer paso significativamente más alta, menos intubaciones esofágicas usando VL.
Sin diferencia de mortalidad, sin diferencia en ningún resultado entre operadores senior/experimentados.

El estudio retrospectivo del Registro Nacional de Vías Aéreas de Emergencia (NEAR) de 2020 que comparó SGVL y HAVL en intubaciones en el SU encontró:

Tasa de éxito de primer paso ligeramente más alta con SGVL, pero sin diferencia después del ajuste de covariable con el modelo de regresión
Sin diferencia en los eventos adversos peri-intubación
HAVL se usó con más frecuencia en traumatismos y en vías aéreas difíciles previstas y confirmadas

Desafortunadamente, algunos de estos estudios tampoco logran delinear los dispositivos específicos utilizados, lo que dificulta la comparación completa de las tasas de éxito de primer paso entre las diversas categorías de CV, u obtener análisis de subgrupos para comprender mejor qué dispositivos pueden ser más exitosos para usos específicos. paciente.

¿Para dónde vamos desde aquí?
Dada la variedad de dispositivos y hojas que han surgido en los últimos años, es importante que los investigadores sean específicos acerca de exactamente qué VL se está estudiando. La evidencia disponible muestra que todavía hay una brecha entre las excelentes vistas laríngeas que se obtienen típicamente con VL y la tasa de éxito de las intubaciones en el primer paso.

Estos datos enfatizan la necesidad de instrucción específica y desarrollo de las distintas habilidades prácticas de la videolaringoscopia, especialmente cuando se trata de usar HAVL.

Los operadores también deben asegurarse de estar familiarizados con todos los diferentes dispositivos de VL, hojas y estiletes que se almacenan en su institución.

La disponibilidad generalizada de SGVL, que permite la laringoscopia directa y aumentada con video, hace que el debate entre video y directo sea discutible. En cambio, la elección que enfrentan muchos médicos de urgencias cuando abordan una intubación es entre SGVL y HAVL.

La pregunta de cómo deben encajar exactamente estos dispositivos en un algoritmo de vía aérea difícil sigue sin resolverse. Sin embargo, los alumnos deben familiarizarse con todas estas opciones y recibir capacitación específica para cada dispositivo. La planificación de la intubación también puede requerir una comprensión más matizada de la vía aérea difícil predicha (precauciones con collar cervical frente a obesidad frente a vía aérea contaminada) para elegir el dispositivo ideal para la intubación.

Algunos han sugerido que SGVL debería ser el dispositivo de referencia para la mayoría de las intubaciones en el servicio de urgencias, ya que permite el uso de técnicas y complementos familiares de manipulación de las vías respiratorias (p. ej., Bougie), facilita la succión o la recuperación de cuerpos extraños y permite una transición perfecta y laringoscopia con aumento de video.6,15 En este modelo, HAVL se reservaría para pacientes en los que es importante minimizar la fuerza o la manipulación de la cabeza (p. obtener (por ejemplo, masa en las vías respiratorias u obesidad mórbida). También puede tener sentido que los alumnos aprendan la anatomía de las vías respiratorias y dominen las habilidades iniciales de SGVL, que se traducen fácilmente en LD tradicional, antes de desarrollar el conjunto de habilidades específicas para HAVL.16 Idealmente, al formular un plan de vías respiratorias, los proveedores de ME deben acostumbrarse a incorporar todas las opciones en sus planes principal y de respaldo (p. ej., primer intento con SGVL, uso de video según sea necesario, y segundo intento con HAVL si las vistas son más difíciles de obtener de lo previsto)

Puntos para llevar a casa

Los videolaringoscopios incluyen palas de geometría estándar (SGVL), palas hiper anguladas (HAVL) y palas hiper anguladas con un canal de tubo ET.
Mientras que SGVL implica una técnica similar a las hojas de Laringoscopia directa LD clásicas, HAVL requiere un conjunto de habilidades específicas, particularmente cuando se trata de la inserción de tubos.
Existe alguna evidencia de que la VL puede aumentar la tasa de éxito de intubación general y de primer paso, pero los datos en los estudios basados en el servicio de urgencias aún son mixtos.
La disponibilidad de SGVL también hace que el debate “VL vs LD” sea obsoleto y, en cambio, los Médico de Emergencias deberían centrarse en incorporar tanto HAVL como SGVL en sus algoritmos de vía aérea.
Existe evidencia limitada que compara HAVL y SGVL, y los futuros ensayos prospectivos pueden informar la selección de dispositivos específicos para ciertos escenarios clínicos.

Referencias.

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